作為藥品市場最大的購買方，醫(yī)保基金目前已成為決定藥品行業(yè)增速的最大變量。日前在2017中國藥品交易年會上，現(xiàn)場發(fā)布的《2017廣東醫(yī)藥發(fā)展藍(lán)皮書》，通過宏觀政策總論、廣東藥品交易市場格局與監(jiān)管實(shí)施情況、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障改革動向、醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)型升級趨勢四個方面對當(dāng)下廣東醫(yī)藥發(fā)展水平及未來產(chǎn)業(yè)增長動力進(jìn)行全面評估，并提出決策建議。
“國家全面推行醫(yī)保‘按病種付費(fèi)’方式，以降低過度醫(yī)療、盲目引入高端醫(yī)療設(shè)備技術(shù)的現(xiàn)象，使醫(yī)保的控費(fèi)動能充分釋放。在藥品全面‘零差率’時代，醫(yī)院應(yīng)調(diào)整成本管理模式，從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式轉(zhuǎn)變，才能夠保障醫(yī)院經(jīng)營良性發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平穩(wěn)步提升。”國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人在會上表示。實(shí)行醫(yī)保支付限價，協(xié)調(diào)醫(yī)保資金與藥品采購直接銜接等方式也是未來醫(yī)保與醫(yī)藥聯(lián)動改革的探索趨勢。
兩票制壓力亟須化解
與會人士指出，如今嚴(yán)格的藥品驗(yàn)收要求帶來的醫(yī)院藥劑人員成本上升，小型流通商的出局帶來的縣市基層終端網(wǎng)絡(luò)覆蓋的真空以及流通渠道整合帶來的流通企業(yè)議價能力增強(qiáng)都將對公立醫(yī)院產(chǎn)生一定壓力。主要體現(xiàn)在藥品驗(yàn)收合理方面和流通企業(yè)與終端醫(yī)院相對議價能力變化方面存在困難。
比如合收合規(guī)問題：“兩票制”對醫(yī)院運(yùn)營造成的問題經(jīng)常出現(xiàn)退貨、換貨、大包采購的情況、核對票面信息職責(zé)對醫(yī)院是沉重的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院需承擔(dān)該部分人工成本。
商品供應(yīng)方面，部分縣市基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)小型流通商出局，大型流通商無法覆蓋或不想覆蓋，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院藥品斷供；低價中標(biāo)，使大量有成熟臨床經(jīng)驗(yàn)的藥品落標(biāo)，部分新進(jìn)低價藥臨床和安全性沒有保障，醫(yī)生不敢使用。此外，兩票制推動渠道整合之路，流通企業(yè)規(guī)模變大，上下游對接能力增強(qiáng)，醫(yī)院詐騙，相對議價能力減弱，兩票制結(jié)合藥品零加成政策，醫(yī)院財務(wù)壓力增大。
“兩票制或?qū)е铝怂幤房萍夹畔⑹艿接绊懀觿×伺R床藥品短缺等結(jié)果，要通過實(shí)踐不斷調(diào)整解決這些弊端。”中國藥科大學(xué)研究生院院長邵蓉表示。
對此，國藥股份高級研究員、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會藥物政策專委會委員干榮富建議，公立醫(yī)院可以將藥房運(yùn)營業(yè)務(wù)外包給具有一定供應(yīng)鏈服務(wù)能力的藥品流通商，即采用“藥事服務(wù)外包”模式；與全國性流通企業(yè)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，加強(qiáng)與供應(yīng)商合作關(guān)系，保障公立醫(yī)院藥品供應(yīng)，開放醫(yī)院處方外流，由社會化藥房解決部分藥品供應(yīng)問題；實(shí)行集中采購，以量換價，提高集團(tuán)內(nèi)公立醫(yī)院議價能力，隨著藥品耗材及試劑流通政策的縮緊，將部分醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)外包，如將藥房、檢驗(yàn)中心外包，力爭取得利潤源。
兩票制給醫(yī)院帶來了較大的挑戰(zhàn)，各醫(yī)院積極展開應(yīng)對措施，在確保藥品供應(yīng)充足、提升采購議價能力、提升采購議價能力和內(nèi)部監(jiān)督及管理能力等多方面積極探索。
對于醫(yī)院運(yùn)營造成的問題，比如醫(yī)院終端相對可議價空間減弱，可通過二次議價獲取采購價差；杜絕醫(yī)院通過藥品銷售獲得收益，公立醫(yī)院急需提升自身運(yùn)營能力以補(bǔ)充收入缺口和重點(diǎn)藥物監(jiān)控力度。
與會專家還建議，未來要開放醫(yī)院處方外流、加強(qiáng)同藥店渠道的合作。實(shí)行醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)院藥品集中采購，醫(yī)聯(lián)體采購或醫(yī)療區(qū)域采購，以量降價，提高公立醫(yī)院議價能力；提升醫(yī)院集團(tuán)信息化建設(shè)，指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化運(yùn)營能力，減少不必要的成本支出，評估醫(yī)院服務(wù)人權(quán)需求，增加診療項(xiàng)目，獲得合理收益以應(yīng)對采購議價能力問題。最后，加強(qiáng)重點(diǎn)藥品監(jiān)控，對醫(yī)師處方權(quán)限進(jìn)行明確，建立醫(yī)院等手段，杜絕不合理的用藥現(xiàn)象，達(dá)到政策硬性要求。
取消加成考驗(yàn)
“與之前不同的是，在‘十三五’醫(yī)改規(guī)劃中，對分級診療的界定突破了醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)范圍，擴(kuò)大到‘推進(jìn)形成診療-康復(fù)-長期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式’，形成‘小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層’的合理就醫(yī)格局，并提出探索建立長期護(hù)理保險制度。在強(qiáng)基層、分級診療和醫(yī)聯(lián)體背景下，基層用藥放開趨勢明顯，基藥制度或?qū)⒂瓉硇伦兏铩！备蓸s富提出看法。
目前國家政策采取分步推進(jìn)的模式，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)起步，逐步延伸到縣級公立醫(yī)院，城市公立醫(yī)院，漸進(jìn)式取消了藥品加成。全部取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，將原來醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行由藥品加成、服務(wù)收入和財政補(bǔ)貼三個補(bǔ)償渠道，改為只由服務(wù)收入和財政補(bǔ)貼兩個渠道，結(jié)束了60多年“以藥補(bǔ)醫(yī)”的歷史，初步建立了公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償新機(jī)制。
根據(jù)“十三五”醫(yī)改規(guī)劃的要求，2017年要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，取消藥品加成后，對醫(yī)院消極影響大于積極影響，從長遠(yuǎn)來看這是逐步引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)價值的關(guān)鍵一環(huán)。
邵蓉從醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理的延伸方面表示，“‘零加成’導(dǎo)致的藥房托管，醫(yī)藥分開，新一輪的藥房托管和在醫(yī)藥分家下門診藥房成為社會零售的一部分，加上處方外配、處方真?zhèn)巍⑻幏綄徍说榷喾矫妫慵映伞碌尼t(yī)藥分家和過度的困境可想而知。”
干榮富對取消藥品加成后面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對措施提出六方面的看法，“公立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)方面，取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值，推動分級診療。”在他看來，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，即規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目費(fèi)用平均降低10%，提高中醫(yī)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值和技術(shù)難度高、職業(yè)風(fēng)險大的項(xiàng)目價格。而對于建立財政分類補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系，加大財政投入，則有望彌補(bǔ)部分取消藥品加成收入損失，部分省份會補(bǔ)90%，剩下10%醫(yī)院自行消化。“總體目標(biāo)為2017年底達(dá)成全國醫(yī)療總費(fèi)用藥占比（不含中藥飲片）降到10%左右；降低藥品采購價格，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，節(jié)約藥品采購費(fèi)以及進(jìn)行醫(yī)保支付改革，醫(yī)保基金總額管理、完善低收入群體醫(yī)療救助、全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，推進(jìn)健康保險，探索復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)方式。”（來源：醫(yī)藥網(wǎng)）
