近日，廣東省發改委正在對《藥房托管行為反壟斷執法指南》征求意見，明確規定了公立醫院、醫藥企業在藥房托管中可能面臨的壟斷行為，這無疑將成為公立醫院改革階段藥房托管面臨的挑戰。
而在2月份國務院發布的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》中，明確提出醫藥分開的策略是“具備條件的可探索將門診藥房從醫療機構剝離。探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享”。這條規定為藥房托管的合法性提供了依據。
那么，藥房托管到底屬于壟斷，還是屬于醫藥分開呢？這是一個比較復雜的問題，也意味著藥房托管推行的過程不會很容易。本文將對這一問題進行分析。
藥房托管壟斷市場潛在危險
公立醫院和醫藥企業間簽訂的收益分成協議有構成縱向壟斷行為的嫌疑，而醫藥企業間簽訂的分割銷售市場的協議則有構成橫向壟斷行為的嫌疑
藥房托管有政府干預下的藥房托管，也有公立醫院和醫藥企業之間自發的藥房托管。前者的典型是2014年11月，湖北省衛計委聯合工商局、物價局、食藥監局等部門聯合下發的《關于加強全省公立醫院藥房托管工作管理的指導意見（試行）》文件，被醫藥企業質疑是政府支持下的行政壟斷，遭到湖北省當地89家醫藥企業聯名反對。因此，后來藥房托管主要是公立醫院和醫藥企業間的自發行為，一般簽訂有協議，明確公立醫院和醫藥企業的收益分成，將醫院門診藥房委托醫藥企業經營，所有權不變，人員、設施和設備醫藥企業代管。
根據壟斷經濟學的研究，真正的壟斷行為就是行政壟斷，因為行政干預下，潛在的競爭對手已經永遠退出市場，現存的經營者已經沒有了競爭威脅。這意味著政府不宜干預藥房托管。《反壟斷法》第8條也規定“行政機關和法律、法規授權的具有管理公共事務職能的組織不得濫用行政權力，排除、限制競爭”。
那么，是不是公立醫院和醫藥企業間的自發藥房托管就不構成壟斷行為呢？根據《反壟斷法》第3條壟斷行為的定義，藥房托管幾乎滿足了所有定義要件：①公立醫院一般是將門診藥房委托一家醫藥企業經營，并簽訂有協議，這就構成了“經營者達成壟斷協議”，也構成了“具有或者可能具有排除、限制競爭效果的經營者集中”。②公立醫院在醫藥市場處于絕對壟斷地位，擁有“想將醫院門診藥房給誰就能給誰”的力量，這就構成了“經營者濫用市場支配地位”。
進一步深入到藥房托管的過程，公立醫院和醫藥企業間簽訂的收益分成協議有構成縱向壟斷行為的嫌疑，而醫藥企業間簽訂的分割銷售市場的協議則有構成橫向壟斷行為的嫌疑。藥房托管可以找到的合法依據是《反壟斷法》第15條中的以“實行專業化分工”為目的的經營者集中不構成縱向壟斷、橫向壟斷。
從邏輯上來說，藥房托管有利于醫院藥師將工作從銷售藥品轉型為臨床藥學專業化服務，有利于醫院內部的專業化分工。但是，藥房托管也影響了醫藥市場的議價力量，托管藥房的醫藥企業議價力量明顯增強，公立醫院醫藥市場形成了以公立醫院為核心的議價權力中心，這將對醫藥產業分工產生不利影響，不利于新藥研發，更利于尋租行為。
再有，藥房托管（包括醫藥供應鏈延伸、醫藥供應鏈外包、取消門診藥房）也嘗試了制度設計中的縱向一體化以及信息一體化，這有利于降低現行政策背景下的交易費用。比如廣州市婦女兒童醫療中心珠江新城園區取消了門診藥房，由大眾醫藥婦兒中心店行使該功能，并且該藥店只針對該醫院患者服務，藥店與醫院信息互聯，患者在醫院繳費，享受醫療保險待遇。這種模式其實就是“門前店”，但是因為實現了信息互聯，也為后面進一步實現其他社會藥店與公立醫院的信息互聯、互通、共享打下了基礎，是一種有益的嘗試。
藥房托管是醫藥分開的過渡措施
即使在藥占比政策下，醫院門診藥房的藥品收入絕對數也非常可觀。只有在藥房托管政策下，使公立醫院有調整收入結構的時間，將來其才有可能主動放棄醫院門診藥房
雖然藥房托管有壟斷嫌疑，但是由于公立醫院改革中藥品零加成政策產生的藥品收入損失缺口太大，而公立醫院的收入結構還沒有調整到彌補藥品收入損失的程度，醫院門診藥房的藥品收入對于公立醫院仍然具有重要意義。因此，公立醫院改革后，已經被證明問題重重的藥房托管仍然成為了公立醫院首選的應對策略。
然而，由于藥房托管本質上是將藥品加成收入通過利益分成協議合法化，并沒有徹底斬斷公立醫院、醫生、醫藥企業之間的利益鏈條，有可能反而強化了這條利益鏈條。另外，醫藥分開最終的標志應該是醫院藥師專門從事臨床藥學服務，而不進行藥品銷售。而藥房托管有利強化銷售藥品，這意味著將“藥房托管”作為“醫藥分開”的一種形式有點牽強。
那么，這是不是就意味著可以放棄藥房托管，直接將醫院門診藥房從公立醫院剝離呢？這一問題關系到醫藥分開是采用漸進式改革，還是激進式改革。縱觀全世界沒有一個國家采用激進式改革成功進行了醫藥分開，要么像美國、加拿大等國是制度自然演進出現醫藥分開，要么像日本那樣進行社會治理改革使醫藥分開出現。這樣不可避免地會出現“醫藥分開”的過渡階段，而在這個階段，日本產生了“門前店”，這些藥店和醫院進行關聯交易，弱化了處方處流和醫藥分開政策，但也為下一步真正啟動醫藥分開政策奠定了基礎。
從中國現階段來說，藥房托管就是“醫藥分開”的過渡階段，只有經過這個階段，才有可能實現醫院門診藥房的剝離。因為即使在藥占比政策下，醫院藥品收入占比降到了30%，醫院門診藥房的藥品收入絕對數對于公立醫院仍然非常可觀，短期之內公立醫院不太可能放棄這塊利益。只有在藥房托管政策下，使公立醫院有調整收入結構的時間，將來它們才有可能主動放棄醫院門診藥房。但也有一種危險，藥房托管會促成新的利益集團產生，將來改革這個利益集團會更難。
結語>>>
未來，藥房托管應該怎么辦？這需要權衡醫藥產業、醫藥分開兩種政策。藥房托管有壟斷嫌疑，對于醫藥產業結構調整有負面作用，但是對于醫院藥師的臨床藥學服務專業化有正面作用，有利于為時機成熟時剝離醫院藥房奠定基礎。當然，也要注意監測藥房托管產生的壟斷行為對于醫藥市場的影響，防止新的利益集團的產生。像廣東省那樣對藥房托管行為提出的約束機制，有利于加強競爭和醫藥創新，形成良性的醫藥產業結構。（本文作者系山東大學醫藥衛生管理學院副教授）（來源：醫藥網）
