近日，醫保跨省異地就醫住院醫療費用直接結算在各省陸續破局。全國首個微信新農合支付業務7月24日也在深圳龍華人民醫院上線，經過規范轉診跨省就醫的新農合患者通過微信實現了在醫院跨省異地實時結報。可以說，醫保體系邁入2.0時代。
人社部剛剛在官網掛出《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算第三批地區、定點醫療機構開通情況名單》。截至發稿，全國醫保直結聯網接入工作基本完成。31個省和新疆生產建設兵團已接入國家平臺，開通390個地區，占97.5%；共開通4055家二三級跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構。再加上年初衛計委異地就醫結算中心與騰訊公司簽署《城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫聯網結算報銷合作框架協議》，業界認為，“接下來全國醫保結算場景及方式將會發生重大變化。”
制度銜接臨大考
聯網接入工作完成后，實操將是下一步需要探討的話題。從不同受訪者的觀點來看，他們普遍認為，“實現異地結算是件好事，但好事需要多磨，中間不僅有醫保體系內部的銜接問題，也涉及與醫療體系、醫患間的銜接，內外兩個層面都是影響落地的關鍵。”
人社部也強調：“今后增強公平性、適應流動性、保證可持續性將是異地醫保結算工作的重要內容。”從政策設計方案看，全國異地直結會實行先預付后清算的方式解決資金來源的問題。部級經辦機構根據往年跨省異地就醫醫保支付金額核定預付兩個月的資金，由參保地與就醫地省級財政專戶進行劃撥。
中國社會保障學會副會長、中山大學教授申曙光告訴記者：“實際上醫保結算全國聯網只是技術手段，為的是適應流動性需求。接下來需要重視的是，各地結算病種、價格、報銷比例、醫保支付標準不一致的問題。”他指出，由于各地經濟發展水平不同，醫保結算標準不同，各省報銷比例差異大，且醫保用藥目錄也有區別，怎么協調好高效服務患者是一個大考驗。
還有一個現實難題在于，一般異地備案人員所在的較發達城市在醫保目錄種類、醫療服務價格上往往高于當地水平，參保地醫保部門就會擔心基金支付的壓力。“這些新問題將決定政策執行的寬度和廣度。”申曙光說，目前仍有省份尚未成立省級結算中心，仍以統籌地區為單位與醫療機構結算。換言之，各地在執行過程中需要不斷完善、不斷“打補丁”。
針對參保地與醫院點對點結算，也有醫療機構的代表反映：“實現跨省異地結算的難點在于醫療費用信息標準化的傳輸。倘若全國的醫保結算信息統一匯總交換，就意味著一家醫院要與成千上萬的統籌區進行數據交換和費用的直接結算。相對而言，結算成本也會增加，也給醫療服務監管帶來新的挑戰。”
更何況，這種技術手段把流動就醫需求留在了大城市，怎么實現與分級診療等醫改制度的有機銜接也需引起關注。
市場或有幾何式增長
看看上述實操性的思考就能推斷，醫保異地結算系統及制度還需在實踐中不斷優化升級。不過，對由此釋放出來的用藥需求，相關企業還得提前做好布局及營銷策略的匹配。
為何這么講？先來對比兩組數據：根據官方統計，2016年中國流動人口總數達到2.45億，約占總人口數的1/5。需要引起重視的是，這部分人群中，青年流動人口特征明顯，他們對醫療健康是有要求的。而國家衛計委最新數據顯示，今年上半年全國共實現跨省就醫聯網結報服務2369人次，結報總金額2647萬元，這組形成反差的數據已把潛在市場空間映射出來。
國內一位不愿具名的制藥企業高管對記者說：“我們非常注重醫保用藥市場的挖掘與精準營銷。異地結算解決的是跨區域的橫向問題，而分級診療是要均衡醫療資源的縱向問題，如果實現政策協同，還是有很多空間值得深挖的。”
言語中，這位高管對當前各項政策的協同有些許擔心：“最近我們公司在忙招標的事，現在的感受是政策層面變化太快，零差率、藥房托管風波以及分級診療，基層用藥全面放開非基藥，甚至包括社保部門主導招標等等，應接不暇。如果非要說影響，我認為國家聯網其實就是一個大數據戰略，那么這個平臺的信息會否對社會公開？假定廠家能分享這個信息數據的話，對產品策略以及各自企業的營銷都會有很精準的導引作用，整個供應鏈體系的效率和效用也會進一步提高。”
此外，全國各省級異地就醫結算系統與人社部系統對接完成后，有沒有這種可能：作為社保補充角色的商業保險也會逐漸實現聯網，以便實現跨省異地就醫住院醫療費用，甚至是商保直接結算。
有專家表示：“不排除這種大趨勢。商保能給醫院帶來流量，給患者兜底，還補充了社會保障體系，我想無論融合到什么程度，未來服務人次和結報金額將成幾何式增長，企業的產品服務也會更加精準。”（來源：醫藥網）
