近日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署。醫保支付改革將帶來哪些變化？如何支持分級診療等醫改重點？對醫保基金收支平衡有何影響？人力資源和社會保障部醫療保險司司長陳金甫近日就社會關心的問題進行了解讀。
實行多元復合式支付方式
針對不同醫療服務的特點，實行多元復合式醫保支付方式，是此次醫保支付方式改革的一大亮點。意見提出，今年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。
“比如，對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。同時，探索符合中醫藥服務特點的支付方式。”陳金甫說。
意見提出，重點推行按病種付費，完善按人頭、按床日等付費方式。
“原則上，對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。推進門診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費。”陳金甫說。
引導參保人員優先到基層首診
陳金甫稱，隨著醫改不斷向整體推進，建立分級診療體系、推進公立醫院改革、開展家庭醫生簽約服務、控制醫療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫保支付方式改革提出新的要求。為此，意見針對醫保支付方式改革支持分級診療、家庭醫生、醫聯體建設等醫改重點提出了具體舉措。
“比如，開展門診統籌按人頭付費時，主要依托基層醫療衛生機構，有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用；制定總額控制指標時，要向基層醫療機構、兒童醫療機構等適當傾斜，促進基層醫療機構和兒童醫療機構發展。”陳金甫說。
據介紹，意見結合分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。此外，意見還將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，以發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。
以收定支提高醫保基金使用效率
人社部發布的統計公報顯示，2016年全年，我國城鎮基本醫療保險基金總收入13084億元，支出10767億元。在醫療費用快速增長的背景下，近年來醫保基金面臨著較大支付壓力。
對此，陳金甫表示，意見明確了深化醫保支付方式改革的原則，其中第一項就是保障基本，這是基本醫保制度定位決定的。要堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求。
支付范圍方面，意見嚴格規范了基本醫保責任邊界：重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。
陳金甫透露，按照要求，各地要結合本地實際，于今年9月30日前拿出具體的改革實施方案。針對各種支付方式中要求最高、技術最復雜的按疾病診斷相關分組付費，人力資源和社會保障部、國家衛生計生委將會同財政部、國家中醫藥局成立按疾病診斷相關分組付費試點工作組，選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組付費試點，加強技術指導，并加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流。（來源：醫藥網）
