業內一直在猜測的新一輪國家醫保談判具體名單終于在4月14日公開。
本次談判品種的數量超過預期。由于此前談判成功品種直接進入17版醫保目錄，又有多個國內創新藥直接進入醫保的先例，因此本次調整對行業的影響有所降低。預計未來國家藥品價格談判及其與醫保目錄掛鉤將成為常態化。
相比于之前人社部稱談判目錄品種共有45個，最終公布的談判品種為44個，其中減少的1個品種很可能是企業主動溝通調出。
根據筆者在2016年的“20個品種可能列入新一輪國家談判目錄”一文，預估包括利妥昔單抗、曲妥珠單抗在內的20個品種有望進入第二輪國家價格談判的品種，其中伊馬替尼和巴利昔單抗直接進入了2017版醫保目錄，其余14個品種進入本次談判目錄。
令人意外的是，包括輝瑞的舒尼替尼、克唑替尼兩個靶向小分子抗腫瘤藥物，以及2個TNF-α類生物制劑阿達木單抗和依那西普并未列入目錄。考慮到輝瑞的這兩個藥物是僅有的2個未進入目錄的TKI類藥物，故這很有可能是輝瑞主動放棄。而阿達木單抗和依那西普這兩個品種本來市場就表現欠佳，未進入談判目錄，失去進入醫保的機會無疑將使其在與益賽普和類克競爭時處于被動。
17個腫瘤用藥入圍居首：
靶向藥整體受益
17個進入目錄的腫瘤品種中，有11個屬于靶向藥物。如果大部分品種通過價格談判進入醫保目錄，將有助于臨床靶向用藥的進一步普及，對靶向藥物而言整體受益。但是，除了極個別品種，靶向藥物被悉數列入目錄也加大了制藥企業價格談判的難度，相比于早些年，市場上靶向抗腫瘤用藥已經明顯增加，如果不接受大幅降價，國家很可能將產品踢出目錄。
利妥昔單抗、曲妥珠單抗、紫杉醇脂質體
降價意愿：★★
利妥昔單抗和曲妥珠單抗作為最暢銷的靶向抗腫瘤用藥繼續保持增長態勢，作為目前國內淋巴瘤和乳腺癌的特效藥，羅氏的這兩個品種盡管價格高昂，但銷量依然保持增長趨勢。根據PDB樣本醫院數據庫，2016年利妥昔單抗樣本醫院銷售額達到9.8億元，同比大幅增長23.5%；曲妥珠單抗銷售額達到7.5億元，同比增長12.2%。鑒于很長一段時間國內尚無兩個品種的同質化競品上市，加之現有市場基本來源于非醫保市場，因此兩個品種大幅降價進入醫保的意愿并不強烈。
與羅氏類似，綠葉對于通過大幅降價換取紫杉醇脂質體進入醫保應有所顧慮，獨特的新劑型使得紫杉醇脂質體近五年都保持了高速增長，其中2016年樣本醫院銷量已高達10.1億元，位居所有抗腫瘤用藥首位，同比增長也高達16.7%，目前紫杉醇脂質體也已經占據紫杉醇超七成份額。如果降價，紫杉醇脂質體勢必將搶占一部分紫杉醇普通制劑及多西他賽的市場，但短時間內銷量翻倍難度也很大，故不看好該藥降價超過30%。
恩度、貝伐珠單抗、索拉非尼、阿帕替尼、尼妥珠單抗、西妥昔單抗、厄洛替尼、硼替佐米、來那度胺
降價意愿：★★★
相比于上面的3個品種，下面3組品種市場的表現則不溫不火，先聲的恩度和羅氏的貝伐珠單抗有比較相似的抗腫瘤作用機制，且主要用于肺癌和結直腸癌治療。恩度在連續幾年銷售增長乏力的情況下，2016年增速提升到16%，樣本醫院銷售達到1.3億元。同樣，前期市場表現遠低于全球的安維汀，2016年樣本醫院銷售額也達到4.3億元，增幅達到36%。考慮到中國巨大的肺癌和結直腸癌市場，這兩個產品還有不小的增長空間，同時，這兩個產品具有競爭性，因此兩個產品都希望通過進入醫保增加競爭力。
同為主要針對VEGF的多靶點TKI類藥物索拉非尼和阿帕替尼也是臨床競爭對手。索拉非尼近五年樣本醫院銷售額保持在1.8億元上下止步不前；而恒瑞自主研發的阿帕替尼2016年市場增速也未達預期，上市第二年同比增長33.4%的表現不算樂觀。因此，索拉非尼和阿帕替尼同樣希望通過進入醫保實現銷量的快速提升。與之類似的還包括主要針對結直腸癌的抗EGFR單抗尼妥珠單抗和西妥昔單抗。
厄洛替尼再次進入談判目錄估計滋味也不好受，當時不愿接受超過五成的降價，眼睜睜看到兩個主要競品易瑞沙和凱美納進入醫保。而根據樣本醫院數據和浙江貝達年報數據，易瑞沙和凱美納都實現了增長，而厄洛替尼樣本醫院銷售額則連續第二年降幅超過15%。鑒于此背景，羅氏應該有很大的意愿降價，不過考慮到國家已經將那個同類品種降價增補入醫保，故對厄洛替尼的談判無疑將更為強勢，被要求的降價幅度不大可能低于前兩者，不排除最終羅氏再次放棄的可能。
本次價格談判，兩個主要針對骨髓異常增生綜合征、多發性骨髓瘤的藥物硼替佐米和來那度胺均進入了目錄，它們在國內的主要競品地西他濱此前已經直接進入了醫保目錄。楊森的硼替佐米在國內已經上市多年，樣本醫院銷售額已經達到2.3億元，但隨著來那度胺和本公司的地西他濱進入中國，市場增長已趨緩。新基的來那度胺作為重磅炸彈品種全球銷售額已經超過50億美元，但在中國銷售額僅數千萬元，過高的價格阻礙了醫患的選擇。之前第一輪價格談判新基拒絕大幅降價，但考慮到雙鷺的仿制藥上市在即，新基不得不考慮更大幅度降價以換取市場領先。
西達本胺、拉帕替尼、依維莫司、阿比特龍、氟維司群
降價意愿：★★★★
除了以上品種，進入目錄的抗腫瘤藥還包括：深圳微芯生物的西達本胺、HER2陽性的二線用藥拉帕替尼、腎癌新作用機制藥物mTOR抑制劑依維莫司、新型激素類藥物楊森的阿比特龍和阿斯利康的氟維司群，這些品種普遍屬于二線甚至三線治療用藥，臨床使用較少，銷量有限，價格高和非醫保是制約這些品種銷量快速提升的重要原因，故相比于一些成熟品種，這些新品種對價格談判會有更高的積極性。
8個中成藥入圍稍感意外：
中藥注射劑值得關注
降價意愿：★★★★★
國家藥品價格談判的指導文件《建立藥品價格談判機制試點工作方案》對于目錄品種的篩選其中重要的一環是選擇臨床必需或缺乏可替代品種的特效專利藥或獨家品種，因此一般認為絕大部分中藥品種將不會涉及到藥品價格談判。不過，本次目錄公布8個中藥品種入圍讓業內稍感意外。而且本次目錄中進入的普遍是中藥注射劑品種，在中藥注射劑處于風口浪尖的時候，6個品種進入備受關注。同時我們也看到，入圍的6個中藥注射劑以純度較高、組分較為單一藥理機制較為清晰的品種為主，這些品種較早期品種更為安全，這也體現了國家對中藥注射劑更新換代的某種支持。
銀杏葉相關中藥注射劑一直就是臨床常用的心腦血管用藥，但考慮到早期品種的純度和安全性等問題，業內期待組分更為單一的銀杏葉注射劑，這其中成都百裕的銀杏內酯注射液和康緣的銀杏二萜內酯葡甲胺注射液是代表品種。相比于早期的銀杏葉注射劑，這兩個品種銀杏內酯純度很高，其中銀杏內酯注射液中銀杏內酯A、B及倍半萜內酯純度達到99%，而銀杏二萜內酯葡甲胺中銀杏內酯A、B、K占據95%以上。產品純度和安全性提高為兩個產品市場推廣帶來了巨大機會，上市更早的銀杏內酯注射液2016年PDB樣本醫院銷售額已經增加到1.2億元，銀杏二萜內酯葡甲胺上市時間較短，但2016年樣本醫院銷售額增加了4倍。兩個產品的價格也大幅攀升，日治療費用均高達500～1000元。兩個產品期待進入醫保增加用藥機會，但考慮到兩個品種均屬于中藥注射劑，且價格過高，國家必然會在價格談判上向企業施加巨大壓力。
中藥注射劑以及一部分中藥抗腫瘤、心腦血管口服藥往往被貼上“輔助用藥”的標簽，在國家對輔助用藥管理日趨嚴格，以及藥占比等政策影響下未來前景并不看好，這次談判目錄的部分中藥品種也有被疑為“輔助用藥”的可能。比如僅從說明書適應癥來看，心脈隆注射液、參一膠囊等品種就很容易被歸屬于輔助用藥，此外注射用益氣復脈、注射用黃芪多糖也多次進入各地的輔助用藥目錄。對于這些品種，通過談判進入醫保目錄有一定價值，但更為重要的是洗脫“輔助用藥”的嫌疑。通過發表一些高水平臨床研究結果，進入一些國家主導的疾病治療指南或臨床路徑是擺脫輔助用藥的一個方式，比如心脈隆進入了《急性心梗中醫診療指南》、血必凈進入了《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》及《登革熱診療指南》，而復方黃黛片治療AML的研究結果發表在新英格蘭醫學雜志同樣備受關注。
6個罕見病和特定人群用藥：
體現人文關懷
重組干擾素β-1b、波生坦、重組凝血因子Ⅶa、碳酸鑭、司維拉姆
降價意愿：★★★★★
和新醫保目錄調整類似，本次談判目錄品種也非常關注對罕見病和一些患者較少但疾病負擔較重的特定疾病，44個品種有6個屬于該類別，這體現了國家醫保目錄調整的人文關懷。而對于企業而言，罕見病藥物談判進入醫保一方面有助于提升其社會責任，另一方面也有助于產品讓更多的患者使用，這類產品企業普遍有較強的價格談判意愿。
多發性硬化用藥拜耳的重組干擾素β-1b進入了本次談判目錄，稍微意外的是為何默克雪蘭諾的干擾素β-1a并未進入目錄。干擾素β在歐美多發性硬化疾病中使用廣泛，兩個品種年銷售額都超過5億美元，但在中國該藥還未被臨床接受，過高的藥價阻礙其使用，因此通過降價進入醫保目錄有助于產品的開發。
波生坦是肺動脈高壓特效藥，不過該藥在中國的銷量也較為有限，樣本醫院不到700萬元的年銷售額表明大量國內患者尚未使用該品種。2016年波生坦的銷售方愛可泰隆主動降價80%，降價后當年銷售額盡管僅增加10%左右，但銷量增幅超過6倍，這表明降價可以帶來巨大的市場擴容。本次價格談判，國家期望還能再一次降低其價格，即便本次降幅低于50%，這對于患者而言獲益也非常明顯。
之前的新醫保目錄重組凝血因子Ⅷ、重組凝血因子Ⅸ均進入了醫保目錄，且使用范圍有所放開，同屬血友病用藥的重組凝血因子Ⅶa則進入了談判目錄。重組凝血因子Ⅶa適用于使用Ⅷ、Ⅸ因子出現抗體或不適宜使用Ⅷ、Ⅸ因子的情況。目前國內上市銷售的僅有諾和諾德的諾奇，該藥價格高昂且理論上需要長期預防給藥，這加大了患者的負擔，通過價格談判有望大幅降低治療費用，同時讓更多的患者能承受血友病預防治療的費用。
碳酸鑭和司維拉姆都是終末期腎病高磷血癥的主要用藥，目前中國終末期腎病患者超過100萬人，終末期腎病患者普遍需要進行透析治療，這導致其中不少透析患者會出現高磷血癥，如果血磷不能有效排除，會容易導致患者心血管事件發生乃至死亡。考慮到鈣制劑在排磷的同時會影響鈣平衡，故目前最佳的治療高磷血癥的藥物是碳酸鑭和司維拉姆。鑒于終末期腎病患者常規治療費用高昂，故降低其高磷血癥的治療費用有助于提升終末期腎病患者的生活質量。
英夫利西單抗
降價意愿：★★
楊森的英夫利西單抗作為TNF-α藥物該藥適用范圍較廣，不過本次價格談判適應癥被限定為克羅恩病。克羅恩病屬于炎癥性腸病，一般被歸為罕見病，不過該病在中國患病率日益攀升。克羅恩病的治療手段還較為局限，包括英夫利西單抗在內的TNF-α單抗是較為有效的治療藥物。但還需指出的是，目前英夫利西單抗用于克羅恩病僅占其臨床應用的很小比例，一方面，楊森或將不大愿意僅為這一小部分市場改變英夫利西單抗的價格策略，另一方面，在執行層面藥品招標掛網也很難為同一產品不同適應癥采用不同的中標價格。
5個心腦血管西藥：
國產一類新藥占主導
在目前心腦血管疾病依然是國人首要致死疾病的情況下，本次談判目錄共有5個心腦血管西藥進入，加上中藥品種共有9個品種。進入目錄的品種除替格瑞洛，其余品種都是國產一類新藥品種。
尤瑞克林、重組尿激酶原、替格瑞洛、阿利沙坦酯
降價意愿：★★★★
隨著生活水平改善和工作壓力增大，腦梗心梗和冠脈綜合征的發病率日益攀升，廣東天普的尤瑞克林、天士力的重組尿激酶原和阿斯利康的替格瑞洛都主要用于上述疾病的治療。
尤瑞克林來源于人尿中提取的尿激肽原酶，該藥通過改善腦部血流灌注和側支循環用于治療腦梗，該藥上市超過十年，市場持續增長，2016年樣本醫院銷售額超過6000萬元，如果進入醫保將擴展用藥機會。
重組尿激酶原是尿激酶的前體，該藥有強大的溶栓作用，同時重組藥物可以更好地確保純度和解決原料來源。不過，該藥的定價顯著高于醫保甲類同類產品尿激酶及鏈激酶，因此降價進入醫保才有助于產品的后續推廣，此外該藥與阿替普酶、瑞替普酶等二三代溶栓藥物的對比，還需要更多的研究證據作支撐。
替格瑞洛是國內最新上市的抗血小板藥物，在國內上市僅4年，樣本醫院銷售額就已經達到1億元。部分研究結果認為替格瑞洛在降低心血管不良事件和死亡風險等方面優于目前的一線用藥氯吡格雷，此外該藥不需體內酶激活不受基因多態性影響。不過，遠高于氯吡格雷的治療費用阻礙了大部分患者的用藥選擇，通過進入醫保有望增加其用藥機會。
信立泰的阿利沙坦酯是國內首個自主研發的沙坦類新藥，該品種的上市使得信立泰不再完全依賴泰嘉，不過考慮到臨床絕大多數ARB藥物均已進入醫保，故信立泰迫切期望將阿利沙坦酯談判列入目錄，參考其他ARB藥物的價格，降價幅度應不會太大。
重組人腦利鈉肽
降價意愿：★★★
西藏藥業的重組人腦利鈉肽是針對心衰的治療藥物，作為一類新藥該藥已經上市超過12年，2016年年報顯示該藥年銷售額已經達到3.7億元，不過考慮到該藥之前基本未進入地方增補醫保目錄，故西藏藥業對該品種大幅降價進入醫保的意愿恐怕并不強烈。
其他領域
（眼科、糖尿病、精神病）
雷珠單抗、康柏西普、利拉魯肽、艾塞那肽
降價意愿：★★★★
在其他領域最受關注的是兩個直接競品諾華的雷珠單抗和康弘的康柏西普，兩個藥物作用機制相似，適應癥也基本相同。作為曾經全球最暢銷的眼科藥物，雷珠單抗在國外和國內分別受到了阿柏西普和康柏西普的強烈挑戰。在全球市場阿柏西普已經超過雷珠單抗，而在中國雷珠單抗盡管份額仍然領先，但根據PDB數據，2016年雷珠單抗銷售額出現了小幅下降，而康柏西普保持了80%的增幅，年報顯示康柏西普2016年銷售額已經達到4.7億元。高昂的治療費用和幾乎不能通過醫保報銷阻礙了部分患者的使用，因此雷珠單抗和康柏西普都有較大的降價進入醫保的意愿，其中之前雷珠單抗就主動降價20%。
在降糖領域，與DPP-4藥物悉數進入醫保不同，GLP-1藥物僅有利拉魯肽進入談判目錄，且另一個產品艾塞那肽更直接沒有進入目錄。GLP-1類藥物上市早期備受關注，但在國內市場表現卻差強人意，2016年樣本醫院利拉魯肽銷售額增加到近3000萬元，不過其占降糖藥的份額卻微乎其微。注射給藥方式和相對過高的價格阻礙臨床使用，因此通過談判降價并進入醫保無疑是GLP-1藥物的一個機會。
喹硫平緩釋片、帕羅西汀腸溶緩釋片
降價意愿：★★★
精神領域喹硫平緩釋片和帕羅西汀腸溶緩釋片都是將新緩釋劑型納入了談判目錄，不過這兩個談判品種都感覺雞肋。喹硫平目前在抗精神病用藥中排位較靠后，而帕羅西汀腸溶緩釋片上市后遭遇了GSK事件，故市場幾乎沒有開拓。兩個品種即便降價進入醫保也不大可能對市場產生明顯的影響。
總結<<<
未來談判品種發展方向
本次價格談判品種的篩選可以說很大程度釋放了整個行業的需求，絕大部分應進入談判目錄的品種都進入了本次談判目錄，同時未來藥品談判將逐步常態化，這對制藥企業而言無疑是一個利好，尤其對于創新藥而言未來產品上市到進入醫保的時間將縮短。
參考第一次和第二次國家價格談判篩選品種的方向，我們預計未來談判品種的篩選在立足于特效專利藥或獨家品種且價格較高患者負擔較大的前提下，可能會有以下一些特點：
在腫瘤和心腦血管成為中國人群前兩位死亡原因的背景下，談判品種依然會將關注兩類疾病的新治療藥物。在腫瘤領域，單克隆抗體和TKI藥物依然還是關注的熱點，但一些新治療機制藥物（包括目前火熱的PD-1藥物和腫瘤治療疫苗）將成為新的關注點。在心腦血管領域，目前高血壓、高血脂等基礎疾病藥物治療已經較為成熟，因此血栓性疾病將成為主要關注點；此外，在心腦血管介入逐步普遍的情況下，可否將部分器械和材料也納入談判目錄中？
不管從新醫保目錄還是談判品種目錄都能看出，孤兒藥將成為未來醫保的關注重點，鑒于孤兒藥普遍價格高昂，通過談判大幅降低價格并讓孤兒藥進入醫保是一個很好的選擇。之前納入的孤兒藥還數量有限，隨著談判常態化，未來更多的孤兒藥將有望通過談判進入醫保。
除了針對罕見病人群，醫保及談判目錄篩選也將關注一些特定人群。在老齡退行性疾病普遍價格過高的背景下，未來包括阿爾茨海默癥、帕金森癥等疾病用藥有望通過談判將更多的新藥納入。兒童用藥也將成為主要的關注點，尤其是開發兒科特定劑型。此外，對于一些疾病治療費用相當高昂或患者生活質量很低的疾病人群，比如器官移植術后患者、艾滋病人群、肝腎功能衰竭人群，一些價格高昂沒進入醫保的品種也可能成為談判目標。
目前醫保目錄對于疫苗并未涉及，但我們都清楚疫苗的接種成本往往顯著低于未實施免疫導致的醫療開支，對于一些價格較為高昂的二類疫苗如HPV疫苗、沛兒13等，能否通過談判進入醫保并鼓勵臨床應用？目前國內一些發達地區對此已經有了成功嘗試。在國家層面，價格談判使疫苗降低價格，并讓醫保承擔一部分費用，將有助于這些疫苗的使用。
本次價格談判納入了3個創新制劑品種。在醫保目錄一般只納入常釋制劑的情況下，通過談判進入醫保目錄給了新制劑開發企業一個機會，尤其是開發成本較高的微球、脂質體和納米等制劑。對于中藥品種，本次談判品種主要涉及一些成分更為清晰或單一的新中藥注射劑，目前中藥注射劑的安全性問題不少，這其中早期開發的中藥注射劑問題更大，通過談判讓新中藥注射劑進入醫保也有助于將早期的中藥注射劑淘汰，實現更新換代。（來源：醫藥網）
